カウンセリング予約 | ドーズ美容外科｜美肌・若返り・美容整形クリニック【佐賀・長崎】

カウンセリング予約

こちらは、24時間受付のドーズ美容外科佐賀院・長崎院の来院予約フォームです。
無料カウンセリング・施術のご予約は、下記フォームよりお申し込みください。
内容を確認後、メールまたはお電話にてご連絡いたします。

※オンライン診療をご希望の方も下記フォームにご記入の上、「ご意見・ご質問等」への必要事項記入をお願い致します。

カウンセリングのみOK
無理な勧誘なし
必要な施術のみ提案

年齢確認	20歳以上の方は下記にチェックを入れてください。私は20歳以上です 20歳未満の方は保護者の同意が必要となりますので、保護者同意書をプリントアウトしていただき、必要事項をご記入の上、来院時に受付へお渡しください。（ピアス穴開けに限り、18歳以上の方は同意書は不要です。）
ご希望の院	ドーズ美容外科佐賀院ドーズ美容外科長崎院
年齢	歳
お名前
フリガナ
性別	女性男性
E-mail
E-mail（確認）
来院歴	有り（再診）無し
電話番号（半角）
ご予約希望日時	第1希望第2希望第1希望のみ必須です。日曜・祝日は休診日となります。（土曜は最終受付18時）
ご予約内容	カウンセリング施術その他
連絡可能な時間帯	お急ぎの場合、予約に関するご連絡をすることがあります。
ご希望の施術	目元・二重美肌・アンチエイジングしみ・しわ・たるみ薄毛・AGA/FAGAわきが・多汗症医療脱毛ほくろ・いぼその他まだ決まっていないその他の方は下記入力欄にご入力ください
ご意見・ご質問等	オンラインによるビデオ通話相談ご希望の方はこちらにご記入ください。ビデオ通話相談は、30分程度を目安に予定させて頂いております。オンラインによるビデオ通話相談対象ネット環境及び、PC(カメラ機能付き)・スマートフォンにてオンラインによるビデオ通話相談が可能な方新規でご相談をされる方顔の施術・全般頭髪治療など、カメラにて確認が可能な施術を希望される方未成年者以外の方オンラインによるビデオ通話相談の流れ上記備考欄に下記内容を記載。「ビデオ通話相談ご希望」と記載希望日時悩み内容ビデオ通話相談方法（LINE／FaceTime）こちらより日程調整のためのご連絡をさせて頂き、ビデオ通話相談の予約日確定。当日オンラインによるビデオ通話相談を実施。

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